Anmeldung für eine radiologische Untersuchung Nachfolgende finden Sie unser Online Formular über das Sie einen Untersuchung anmelden können. Falls gewünscht können Sie auch unser PDF-Formular für eine Anmeldung nutzen. Zum Anmelde-PDF "*" indicates required fields Angaben zum TerminStandort* Langenthal Zofingen Allgemein Bitte aufbieten Vereinbarter Termin Datum / Zeit Personalien Patient*inGeschlecht* Mann Frau Vorname* Nachname* Geburtsdatum* Strasse, Nr.* PLZ, Ort* Telefon* Versicherung* Krankenkasse (KVG) Unfall (UVG) Name der Versicherung (KVG) Versicherten Nr. (KVG) Name der Versicherung (UVG) Versicherten Nr. (UVG) Unfalldatum Klinische Angaben und FragestellungenKlinische Angaben und Fragestellungen*Gewünschte Untersuchung / RegionGewünschte Untersuchung MRI Körperregion* CT CT Körperregion* Röntgen Röntgen Körperregion* Ultraschall Ultraschall Körperregion* DXA DXA Mammografie Mammografie Weiterführende Infos zu Mammografie diagnostisch* präventiv diagnostisch Weiterführende Infos zu Mammografie diagnostisch falls nötig mit US falls nötig mit Stanzbiopsie VorbefundeVorbefunde (als Dateien anhängen) Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. RisikofaktorenSchwangerschaft* Ja Nein Herzschrittmacher* Ja Nein Platzangst* Ja Nein Körpergewicht über 100 kg* Ja Nein Körpergewicht Grösse Kontrastmittelallergie* Ja Nein Hyperthyreose* Ja Nein Kreatinwert* Gemessen am* (nicht älter als 7 Tage)BefundZuweisende Ärztin / Arzt*Bitte Namen und Praxisort angeben E-Mail Zuweiser*in*An diese Email wird die Anmeldebestätigung geschickt. Wie möchten Sie über den Befund informiert werden?* E-Mail FAX Telefon Telefonnummer*Telefonnummer, unter der Sie gut erreichbar sind auch ausserhalb der offiziellen Telefonzeiten. Befundkopie gewünscht?* Ja Nein Befundkopie geht an* Bitte den Namen der Ärztin / des Arztes angeben sowie den Praxisort. CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
