Anmeldung für eine radiologische Untersuchung Nachfolgende finden Sie unser Online Formular über das Sie einen Untersuchung anmelden können. Falls gewünscht können Sie auch unser PDF-Formular für eine Anmeldung nutzen. Zum Anmelde-PDF „*“ zeigt erforderliche Felder an Angaben zum TerminStandort* Langenthal Zofingen Allgemein Bitte aufbieten Vereinbarter Termin Datum / ZeitPersonalien Patient*inGeschlecht* Mann Frau Vorname*Nachname*Geburtsdatum*Strasse, Nr.*PLZ, Ort*Telefon*Versicherung* Krankenkasse (KVG) Unfall (UVG) Name der Versicherung (KVG)Versicherten Nr. (KVG)Name der Versicherung (UVG)Versicherten Nr. (UVG)UnfalldatumKlinische Angaben und FragestellungenKlinische Angaben und Fragestellungen*Gewünschte Untersuchung / RegionGewünschte Untersuchung MRI Körperregion*CT CT Körperregion*Cardio CT Cardio CT Kontraindikationen für Betablocker* Ja Nein Kontraindikationen für Nitroglycerin: Aortenstenose* Ja Nein Kontraindikationen für Nitroglycerin: Sildenafil* Ja Nein Röntgen Röntgen Körperregion*Ultraschall Ultraschall Körperregion*DXA DXA Mammografie Mammografie Weiterführende Infos zu Mammografie diagnostisch* präventiv diagnostisch Weiterführende Infos zu Mammografie diagnostisch falls nötig mit US falls nötig mit Stanzbiopsie VorbefundeVorbefunde (als Dateien anhängen) Ziehen Sie Dateien hier her oder Wählen Sie Dateien aus Max. Dateigrösse: 128 MB. RisikofaktorenSchwangerschaft* Ja Nein Herzschrittmacher* Ja Nein Platzangst* Ja Nein Körpergewicht über 100 kg* Ja Nein KörpergewichtGrösseKontrastmittelallergie* Ja Nein Hyperthyreose* Ja Nein KreatinwertGemessen am(nicht älter als 14 Tage)BefundZuweisende Ärztin / Arzt*Bitte Namen und Praxisort angebenE-Mail Zuweiser*in*An diese Email wird die Anmeldebestätigung geschickt. Wie möchten Sie über den Befund informiert werden?* E-Mail FAX Telefon Telefonnummer*Telefonnummer, unter der Sie gut erreichbar sind auch ausserhalb der offiziellen Telefonzeiten.Befundkopie gewünscht?* Ja Nein Befundkopie geht an*Bitte den Namen der Ärztin / des Arztes angeben sowie den Praxisort. EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
