Anmeldung für eine radiologische Untersuchung Nachfolgende finden Sie unser Online Formular über das Sie einen Untersuchung anmelden können. Falls gewünscht können Sie auch unser PDF-Formular für eine Anmeldung nutzen. Zum Anmelde-PDF Angaben zum TerminStandort* Langenthal Zofingen Allgemein Bitte aufbieten Vereinbarter Termin Datum / Zeit Personalien Patient*inGeschlecht* Mann Frau Vorname* Nachname* Geburtsdatum* Strasse, Nr.* PLZ, Ort* Telefon* Klinische Angaben und FragestellungenKlinische Angaben und Fragestellungen*Gewünschte Untersuchung / RegionGewünschte Untersuchung MRI Körperregion* CT CT Körperregion* Röntgen Röntgen Körperregion* Ultraschall Ultraschall Körperregion* DXA DXA Mammografie Mammografie Weiterführende Infos zu Mammografie diagnostisch präventiv diagnostisch Weiterführende Infos zu Mammografie diagnostisch falls nötig mit US falls nötig mit Stanzbiopsie VorbefundeVorbefunde (als Dateien anhängen) Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. RisikofaktorenSchwangerschaft* Ja Nein Herzschrittmacher* Ja Nein Platzangst* Ja Nein Körpergewicht über 100 kg* Ja Nein Körpergewicht Grösse Kontrastmittelallergie* Ja Nein Hyperthyreose* Ja Nein Kreatinwert* Gemessen am* (nicht älter als 7 Tage)BefundZuweisende Ärztin / Arzt*Bitte Namen und Praxisort angeben E-Mail Zuweiser*in*An diese Email wird die Anmeldebestätigung geschickt. Wie möchten Sie über den Befund informiert werden?* E-Mail FAX Telefon Telefonnummer*Telefonnummer, unter der Sie gut erreichbar sind auch ausserhalb der offiziellen Telefonzeiten. Befundkopie gewünscht?* Ja Nein Befundkopie geht an* Bitte den Namen der Ärztin / des Arztes angeben sowie den Praxisort. CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
